Solicitud de Proyecto de Seguro de Vida
Tomador (*):
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Email:
Código Postal:
Población:
(*) Campos obligatorios.
Apellidos:
D.N.I.:
Fecha Naciemiento:
Profesión Detallada:
Provincia:
Capitales y Coberturas a Asegurar (*):
Fallecimiento:
Talla:
Práctica de Deportes de Riesgo (cual, si existe):
Invalidez:
Consumo Diario Copas Alcohol:
Consumo Diario Cigarrillos Tabaco:
Doble Capital Fallecimiento Accidente:
Triple Capital Fallecimiento Accidente Circulación:
Doble Capital Invalidez Accidente:
Triple Catital Invalidez Accidente Circulación:
Peso:
€
Asegurado 1 (*):
Asegurado 2:
€
€
€
€
€
Otros Datos (*):
Uso de Motocicleta o Ciclomotor:
Preexistencia de Invalidez o Defecto Físico (cual, si existe):
Preexistencia de Algún Otro Tipo de Enfermedad (cual, si existe):
AUX:
Comentarios:
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Manuel Cortés Piedehierro
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