Solicitud de Proyecto de Seguro de Motocicleta-Ciclomotor
Tomador (*):
Nombre:
Dirección:
Teléfono:
Email:
Código Postal:
Población:
(*) Campos son obligatorios.
Apellidos:
D.N.I.:
Fecha Naciemiento:
Fecha Carnet Conducir:
Provincia:
Propietario (no rellenar si es el Tomador):
Vehiculo y Coberturas a Asegurar (*):
Marca:
Matrícula:
Fecha Matriculación:
Modelo:
Cilindrada:
Potencia (CV):
Compañia de Procedencia (para rescatar bonificación, de este u otro vehículo) (*):
Coberturas (para selección múltiple mantener pulsada tecla CONTROL):
Nombre:
Dirección:
Código Postal:
Población:
Apellidos:
D.N.I.:
Fecha Naciemiento:
Fecha Carnet Conducir:
Provincia:
Conductor (no rellenar si es el Tomador):
Nombre:
Dirección:
Código Postal:
Población:
Apellidos:
D.N.I.:
Fecha Naciemiento:
Fecha Carnet Conducir:
Provincia:
AUX:
Comentarios:
Compañía:
Número Póliza:
Matrícula en Póliza:
D.N.I. Tomador Póliza:
Tipo de Compra::
MC Brokex©. Marca comercial en proceso de registro en la Oficina Española de Patentes y Marcas.
Todos los derechos reservados. 2019.
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Manuel Cortés Piedehierro
Corredor de Seguros
Autorización D.G.S.F.P. nº: F-2531
C/ Servando González Becerra, 1 Planta 1 Oficina H
06011 - Badajoz
Telf.: 620 273 300
Mail: info@mcbrokex.com